กิจกรรม คัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
คัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
 
   
กลุ่มเสี่ยง
                เป็นแนวทางการดำเนินงานเฝ้าระวังโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานแบบบูรณาการ สำหรับสถานบริการระดับปฐมภูมิ ในการคัดกรองและดูแลต่อเนื่อง ซึ่งจะครอบคลุมกลุ่มเสี่ยงกลุ่มป่วย และครอบคลุมโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง หัวใจหลอดเลือด และอัมพฤกษ์ อัมพาต โดยแนวทางนี้เป็นแนวทางที่พัฒนาต่อจากแนวทางการคัดกรองโรคความดันลิหิตสูงและโรคเบาหวาน ในปีงบประมาณ 2550 โดยมีกิจกรรมเพิ่มเติมหลังจากแบ่งกลุ่มเสี่ยงออกเป็นกลุ่ม ขาว – เทา – ดำ และก่อนส่งต่อพบแพทย์ในกลุ่ม ดำ-ดำ ดังนี้
                1. ประเมินพฤติกรรมของผู้ได้รับการคัดกรองโรค DM/HT ในกลุ่มดำ ครั้งที่ 2 ซึ่งใช้แบบฟอร์มของกองสุขศึกษา (ที่ สสจ.ตราด นำมาพิจารณาปรับปรุงแก้ไขในบางส่วน) เพื่อให้สถานบริการประเมินพฤติกรรมของผู้ได้รับการคัดกรองรายบุคคล สามารถนำข้อมูลไปใช้ในการจัดรูปแบบบริการและติดตามการปรับพฤติกรรมได้อย่างเหมาะสม
                2. ประเมินความเสี่ยง Stroke (ตามแบบฟอร์มของกรมควบคุมโรค) ในผู้ได้รับการคัดกรองโรค DM/HT ในกลุ่มดำ ครั้งที่ 2 เพื่อประเมินความเสี่ยงโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต ก่อนส่งต่อพบแพทย์ เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้นในการวินิจฉัยและการรักษาของแพทย์ (ไม่ว่าจะประเมินอยู่ในระดับใด (สูง/สูงปานกลาง/สูงมาก) จะได้รับการส่งต่อพบแพทย์ และหากป่วย/ไม่ป่วย จะได้รับการดูแลต่อเนื่องตามแนวทางที่กำหนด)
                3. หลังส่งต่อพบแพทย์ (ตามแนวทางฯ) และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค DM/HT ให้เข้าสู่โปรแกรมการรักษาของแพทย์ หากได้รับการวินิจฉัยว่าไม่เป็นโรค DM/HT ให้มีการตรวจซ้ำเช่นเดียวกับกลุ่มเทา (ตามแนวทางฯ)
กลุ่มป่วย
                เป็นแนวทางการติดตามดูแลผู้ป่วยทั้งรายใหม่/รายเก่า หลังส่งต่อพบแพทย์ ซึ่งแพทย์/โรงพยาบาลที่รับการรักษา ต้องส่งต่อกลับสถานบริการในเขตความรับผิดชอบหรือสถานบริการต้องติดตามผลการรักษาของแพทย์ เพื่อติดตามให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางที่กำหนดหรือติดตามดูแลต่อเนื่องตามแนวทางที่กำหนดได้
ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
        แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง สถานบริการระดับปฐมภูมิควรขึ้นทะเบียนผู้ป่วย (กรณีผู้ป่วยรายใหม่) เพื่อติดตามอุบัติการณ์การเกิดโรคและเป็นข้อมูลติดตามต่อเนื่องของสถานบริการ ซึ่งตามแนวทางที่กำหนดจะแบ่งประเภทผู้ป่วยที่ต้องติดตามเป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ (JNC7,สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย) เพื่อรับการดูแลต่อเนื่อง คือ
1.             ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการปรับพฤติกรรม/ไม่ได้รับยา
2.             ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต
โดยผู้ป่วยทั้ง 2 ประเภท ต้องได้รับการประเมินปัจจัยเสี่ยงร่วม เพื่อกำหนดแนวทาง/ระยะเวลาในการติดตามดูแล
ผู้ป่วยให้เหมาะสมกับสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย
 
กรณีได้รับยาต่อเนื่อง
- กำหนดให้มีการติดตามซ้ำ 1 เดือน ในกรณีได้รับยาและไม่พบปัจจัยเสี่ยงร่วม และกำหนดให้มีการติดตามซ้ำ 2-3 สัปดาห์ ในกรณีได้รับยาและพบปัจจัยเสี่ยงร่วม เนื่องจาก JNC7 กล่าวว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา ต้องติดตามอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง และถี่ขึ้นในในกรณีระดับความดันอยู่ใน Stage 2 (ระดับความดันโลหิต ³ 160/100 mmHg) หรือมีปัจจัยเสี่ยงร่วม
กรณีไม่ได้รับยา
- กำหนดให้มีการติดตามซ้ำ 6 เดือน ในกรณีไม่ได้รับยาและไม่พบปัจจัยเสี่ยงร่วม และกำหนดให้มีการติดตามซ้ำ 3 เดือน ในกรณีไม่ได้รับยาและพบปัจจัยเสี่ยงร่วม เนื่องจาก สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย กล่าวว่า ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่ำและไม่พบปัจจัยเสี่ยง ควรติดตามซ้ำ 6-12 เดือน ส่วนผู้พบปัจจัยเสี่ยง 1-2 ปัจจัย ควรตรวจซ้ำ 3-6 เดือน
รายละเอียดของปัจจัยเสี่ยงร่วม ดังนี้ (ซึ่งรวบรวมปัจจัยเสี่ยงร่วมจาก JNC7,WHO., สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย และพิจารณาปัจจัยเสี่ยงที่สถานบริการปฐมภูมิสามารถประเมินหรือสามารถติดตามข้อมูลได้)
1.             ระดับความดันโลหิต ³ 140/90 mmHg (กรณีไม่ได้รับยา) เป็นภาวะที่แสดงว่าผู้ป่วยยังไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ในเกณฑ์ที่เหมาะสม (Target goal < 140/90 mmHg; WHO.,JNC7) และต้องมีการติดตามระดับความดันซ้ำภายใน 2 เดือน
2.             ระดับความดันโลหิต ³ 160/100 mmHg (กรณีได้รับยา) เป็นภาวะความดันโลหิตอยู่ใน Stage 2  ระดับ moderate ซึ่ง JNC7 กล่าวว่า ผู้ป่วยต้องได้รับการติดตามถี่ขึ้น (ผู้ป่วยได้รับยา JNC7 กล่าวว่า ผู้ป่วยต้องได้รับการติดตามอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง)
3.             ระดับคลอเลสเตอรอลรวม ³ 240 mg/dl ซึ่งภาวะดังกล่าว เป็นภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (AHA) AHA กำหนดว่า High Blood Cholesterol ³ 240 mg/dl ใน Total Cholesterol
4.             มีภาวะอ้วน พิจารณาดัชนีมวลกาย (BMI) > 25 ;สากล,กรมอนามัย และรอบเอว ชาย > 36 นิ้ว, หญิง > 32 นิ้ว (กรมอนามัย) โดยภาวะอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคความดันโลหิตสูง,โรคเบาหวาน,โรคหัวใจและหลอดเลือด (ADA) และภาวะอ้วนในร่างกายท่อนบน มีความสัมพันธ์กับการเกิด insulin resistance
5.             อายุ ³ 55 ปี เป็นวัยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (JNC7)
6.             มีโรคแทรกซ้อน ได้แก่ โรคเบาหวาน,โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคไต ซึ่งเป็นปัจจัยหรือภาวะทางคลินิกที่มีอิทธิพลต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (WHO)
7.             สูบบุหรี่ (ไม่ว่าจะจำนวนเท่าใดก็ตาม ในระหว่างการติดตาม) เนื่องจากการสูบบุหรี่ เป็นปัจจัยการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยผลมาก-น้อย ขึ้นกับจำนวนมวนที่สูบ
หมายเหตุ : ไม่ว่าจะพบข้อใดข้อหนึ่งถือว่ามีปัจจัยเสี่ยงร่วม
ข้อบ่งชี้การส่งต่อพบแพทย์
1.             ระดับความดันโลหิต ³ 180/110 mmHg เนื่องจากเป็นความดันโลหิตในระดับรุนแรง (severe) Stage 3 เป็นภาวะ High Risk แม้ไม่พบปัจจัยเสี่ยงใด ๆ (สมาคมความดันโลหิตแห่งประเทศไทย,WHO) ควรส่งพบแพทย์เพื่อรับการแก้ไข
2.             ระดับความดันโลหิต ³ 160/100 mmHg เป็นความดันโลหิตในระดับ moderate Stage 2 ควรได้รับการติดตาม
ประเมินซ้ำ หากพบเป็นความดันโลหิต ³ 160/100 mmHg อีกครั้ง ควรส่งพบแพทย์ ; การเพิ่มขึ้นของ systolic ทุก
20 mmHg และ Diastolic ทุก 10 mmHg ทำให้เกิดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (JNC7)
3.             ระดับความดันโลหิต ³ 140/90 mmHg ซึ่งความดันโลหิตในระดับ mild Stage 1 และมีปัจจัยเสี่ยงร่วมตั้งแต่ 3 ปัจจัยขึ้นไป ซึ่ง WHO กำหนดว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับเสี่ยงสูง
4.             ระดับความดันโลหิต ³ 140/90 mmHg ครบ 1 ปี ในกรณีได้รับยา แสดงว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับความดันได้ (Target goal < 140/90 mmHg; WHO.,JNC7) ควรส่งพบแพทย์เพื่อปรับลดยา
* หากระดับความดันโลหิต ³ 140/90 mmHg ครบ 1 ปี ในกรณีไม่ได้รับยา แสดงว่ามีการปรับพฤติกรรมตนเองได้
เหมาะสม ควรมีการติดตามซ้ำทุก 6 เดือน ตามแนวทางการคัดกรองโรคของ สสจ.ตราด
ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน สถานบริการระดับปฐมภูมิควรขึ้นทะเบียนผู้ป่วย (กรณีผู้ป่วยรายใหม่) เพื่อติดตามอุบัติการณ์การเกิดโรคและเป็นข้อมูลติดตามต่อเนื่องของสถานบริการ ซึ่งตามแนวทางที่กำหนดจะแบ่งประเภทผู้ป่วยที่ต้องติดตามเป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ (ADA) เพื่อรับการดูแลต่อเนื่อง คือ
1.             ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการปรับพฤติกรรม/ไม่ได้รับยา
2.             ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต
กรณีได้รับยาต่อเนื่อง
- กำหนดให้มีการติดตามซ้ำ 4-8 สัปดาห์ ในกรณีได้รับยา เนื่องจาก ADA กล่าวว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา ต้องควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในระดับเป้าหมายภายใน 4-8 สัปดาห์ (Target goal 80-120 mg/dl; ADA)
กรณีไม่ได้รับยา
-                   กำหนดให้มีการติดตามระดับน้ำตาล ดังนี้
- FPG < 140mg/dl ควรมีการติดตามระดับน้ำตาลต่อเนื่องทุกครั้งที่ติดตาม อย่างน้อยทุก 3 เดือน (ICMR, ADA)
- FPG ³  140mg/dl ควรมีการติดตามระดับน้ำตาลซ้ำในเดือนถัดไป เนื่องจากระดับน้ำตาลไม่อยู่ในระดับเป้าหมาย (Target goal 80-120 mg/dl) และหาก ³  140mg/dl ต้องได้รับการแก้ไข (ADA)
ข้อบ่งชี้การส่งต่อพบแพทย์
1.             ระดับน้ำตาล ³ 200 mg/dl เนื่องจากเป็นระดับ severe ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์ต่อเนื่อง (ADA)
2.             ระดับน้ำตาล < 80 mg/dl เนื่องจากเป็นภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (< 70 mg/dl) อีกทั้ง ADA กำหนดว่า หากระดับน้ำตาล < 80 mg/dl ต้องได้รับการแก้ไข
3.             ระดับน้ำตาล ³ 140 mg/dl  2 ครั้งต่อเนื่องกัน แสดงว่าไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ ทั้งกรณีได้รับยาและไม่ได้รับยา ซึ่งต้องสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ภายใน 4-8 สัปดาห์ ตามแผนการรักษา(ADA)
4.             ระดับน้ำตาล 80-140 mg/dl  ครบ 1 ปี ในกรณีได้รับยา แสดงว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลอยู่ในระดับที่ยอมรับได้ (Target goal 80-120 mg/dl; ADA) ควรส่งพบแพทย์เพื่อปรับลดยา
* หากระดับน้ำตาล 80-140 mg/dl  ครบ 1 ปี  ในกรณีไม่ได้รับยา แสดงว่ามีการปรับพฤติกรรมตนเองได้
เหมาะสม ควรมีการติดตามซ้ำทุก 1 ปี ตามแนวทางการคัดกรองโรคของ สสจ.ตราด
 
                JNC        :               Joint National Committee
                AHA      :               American Heart Association
                ADA      :               American Diabetes Association
                WHO     :              World Health Organization


Share on Facebook


close